腰椎间盘突出症中医诊疗方案

发布时间:2015年07月03日 来源:本站原创 点击: 次

  一、诊断

  (一)疾病诊断

  参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

  1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

  2.常发于青壮年。

  3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

  4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。

  5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。

  6.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

  (二)疾病分期

  1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。

  2.缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。

  3.康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。

  (三)证候诊断

  1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。

  2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。

  3.湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。

  4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。

  二、治疗方案

  (一)手法治疗

  1.松解手法,包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求:均匀、持久、有力、柔和、深透,要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

  2.整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。

  (1)俯卧拔伸法:术者一手按压患者腰部,另一手托住患者两腿或者单腿,使其下肢尽量后伸。两手相对用力,有时可听到一声弹响。可做1~2次。

  (2)斜扳腰椎法:患者健侧侧卧,患侧在上,患侧的下肢屈曲,腱侧下肢伸直。术者站立其面前,肘部弯曲,用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动,另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动,调整患者肩部以臀部的位置,使患者腰椎逐渐旋转,扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时,术者可感受到抵抗,适时做一突发有控制的扳动,扩大扭转幅度3°~5°,可听到“咔嗒”声响,一般表示复位成功。注意切不可使用暴力,扳动要“轻巧、短促、随发随收,关节弹响虽常标志手法复位成功,但不可追求弹响。

  (3)牵引按压法:患者俯卧,一助手于床头抱住患者肩部,另一助手拉患者两踝,对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力,增加按压的力量。

  (4)腰椎旋转扳法:患者坐位,腰部放松。以右侧为患侧为例:助手固定患者左侧下肢及骨盆,术者坐于右后侧,左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方,右手从患者右侧腋下穿过,向上从项后按压住患者左侧肩部,令患者主动缓慢弯腰至最大限度后,再向右侧旋转至一定限度时,术者左手拇指从右向左顶推棘突,右手扳肩右旋,而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行,使腰部旋转到最大幅度,常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。

  3.其他特色手法治疗:可根据各自的治疗体会使用一些相关手法,如麻醉下大推拿等。

  4.手法治疗注意事项:有下列情形之一的,忌用或慎用手法:

  (1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,神经有明显受损者,慎用手法治疗;

  (2)体质较弱,或者孕妇等;

  (3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;

  (4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。

  (二) 辨证用药

  1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

  (1) 血瘀气滞证

  治法:行气活血,祛瘀止痛。

  推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。

  (2)寒湿痹阻证

  治法:温经散寒,祛湿通络。

  推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。

  (3)湿热痹阻证

  治法:清利湿热,通络止痛。

  推荐方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

  (4)肝肾亏虚证

  治法:补益肝肾,通络止痛。

  阳虚证推荐方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

  阴虚证推荐方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

  中成药:根据辩证分型予以金乌骨通胶囊、活血止痛片等。

  2.中药辨证外治:

  中药离子导入:根据不同的辨证分型,将煎煮好的中药汤剂,用离子导入的方式,深透入腰部。每日一日,每次15—20分钟。

  中药贴敷:急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药;缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。

  中药熏洗:根据不同的辨证分型,将煎煮好的中药汤剂,先以热气熏蒸患处,待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次,每次15—20分钟。

  (三)牵引疗法:

  电动牵引:采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5—1/4左右,每天一次,每次10~-20分钟,适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。

  其他牵引:三维多功能牵引床牵引等。

  (四)针灸疗法

  (1)主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次,以泻法为主;缓解期及康复期可隔日一次,以补法泻法相互结合,配合患者四型辨证取穴。

  (2)腹针及平衡针治疗,根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。

  (3)灸法:直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。

  (五)物理治疗

  蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

  (六) 运动疗法

  运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:

  1.游泳疗法:可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。

  2.仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲致90°,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次重复10—20次。

  3.“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作;①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动,上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原,每个动作重复10~20次。

  (七)其他治疗:在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、氯诺昔康、双氯芬酸钠、地塞米松等)

  (八)护理

  1.急性期的护理:

  急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。

  (1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。

  (2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:

  ①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;

  ②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;

  (3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。

  (4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。

  2.缓解期及康复期的护理:

  (1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。

  (2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。

  (3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。

  (4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。

  (5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。

  三、疗效评价

  (一)评价标准

  参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。

  临床控制:改善率≥75%;腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作;

  显效:腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作;改善率≥50且<75%;

  有效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;改善率≥25且<50%;

  无效:腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。

  (二)评价方法


评分项目

评分

结果

下?????????? 腰????????? 痛

1

3


2

偶尔轻度疼痛

2


3

经常轻度或偶尔严重的疼痛

1


4

经常或者持续严重的疼痛

0


腿 部 的 疼 痛 ?和/或者 麻 木 感

1

3


2

偶尔轻度疼痛

2


3

经常轻度或偶尔严重的疼痛

1


4

经常或者持续严重的疼痛

0


????????? ??????????步???????? 态

1

正常

3


2

尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米

2


3

由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米

1


4

由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100米

0



直?? 腿?? 抬?? 高?? 试?? 验


1

阴性

2



2

30~70度

1



3

小于30度

0



感?? 觉?? 障??? 碍


1

2



2

轻度障碍(非主观)

1



3

明显障碍

0



?? ??????????????运?? 动?? 障?? 碍


1

正常(肌力5级)

2



2

轻度力弱(肌力4级)

1



3

明显力弱(肌力0~3级)

0



膀?? 胱??? 功??? 能


1

正常

0



2

轻度排尿困难

-3



3

严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)

-6



项目

严重受限

中等受限

无受限


1

卧床翻身

0

1

2


2

站立

0

1

2


3

洗澡

0

1

2


4

弯腰

0

1

2


5

坐(约1小时)

0

1

2


6

举或拿物

0

1

2


7

行走

0

1

2


????????????? 总??????????????? 分